KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 
DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 
	l.Imię (imiona) i nazwisko 	. 
	2. Data urodzenia 	. 
	3. Dane kontaktowe (adres, telefon, e-mail) 	. 
4.Wykształcenie (gdy jest ono niezbędne do wykonywania pracy określonego rodzaju 
	lub na określonym stanowisku) 	. 
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia) 
(zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy) 
5. Kwalifikacje zawodowe( gdy są one niezbędne do wykonywania pracy określonego rodzaju lub na 
	określonym stanowisku) 	. 
(kursy, studia podyplomowe, lub inne formy uzupelnienia wiedzy lub umiejętności)) 
6. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (gdy jest ono niezbędne do wykonywania pracy 
	określonego rodzaju lub na określonym stanowisku) 	. 
(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy) 
	7. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania 	. 
(np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera) 

(miejscowość i data) 

(podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie) 

Oświadczenie o nieskazaniu prawomocnym wyrokiem 
za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe: 

(imię i nazwisko) 
(adres zamieszkania) 

OŚWIADCZENIE 

(miejscowość, data) 

Ja, niżej podpisana(y), oświadczam, iż nie byłam(em) 
skazana(y)prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo 
ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe, 
oraz nie nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne lub 
skarbowe. 
( czytelny podpis) 

------_. __ . __ ._-_._ .... _-_ .. _------------- 
IMIĘ I NAZWISKO 
ADRES ZAMIESZKANIA 

OŚWIADCZENIE 

------------------ 
MIEJSCOWOŚĆ, DATA 

	Ja, niżej podpisany(a) 	Iegitymujący(a) 
	się dowodem osobistym serii 	z dnia 	. 
	wydanym przez 	. 
oświadczam, że nie byłem(a)m karany(a) zakazem pełnienia funkcji 
związanych z dysponowaniem środkami publicznymi, o których mowa 
wart. 31 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności 
za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 
1440). 
CZYTELNY WŁASNORĘCZNY PODPIS 

Oświadczenie o korzystaniu z pełni praw publicznych: 

(imię i nazwisko) 
(adres zamieszkania) 

OŚWIADCZENIE 

(miejscowość, data) 

Ja, ruzej podpisana(y), oświadczam, że mam pełną zdolność 
do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. 
(czytelny podpis) 

------- 
Oświadczenie o posiadaniu obywatelstwa polskiego 

(imię i nazwisko) 
(adres zamieszkania) 

OŚWIADCZENIE 

(miejscowość i data 

Ja, niżej podpisana(y), oświadczam, iż posiadam obywatelstwo polskie. 
(czytelny podpis) 

OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA POZWALAJĄCYM 
NA WYKONYWANIE PRACY NA STANOWISKU OKREŚLONYM 
W OGŁOSZENIU O NABORZE 

(imię i nazwisko) 
(adres zamieszkania) 

OŚWIADCZENIE 

(miejscowość, data) 

Niniejszym oświadczam, że stan zdrowia pozwala mi na wykonywanie pracy 
na stanowisku 
(czytelny podpis) 

(imię i nazwisko) 
(adres) 
Oświadczenie o wyrażeniu dobrowolnej zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów 
rekrutacji w ramach naboru na wolne stanowisko urzędnicze, w tym wolne kierownicze 
stanowisko urzędnicze. 
Zgodnie z art. 6 ust 1 lit. "a" Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 9S/46/WE (ogólne 
rozporządzenie o ochronie danych), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Gminy 
w Pankach moich danych osobowych podanych w celu realizacji procesu rekrutacji. 

	Panki, dnia 	. 

(czytelny podpis) 

Klauzula informacyjna 
Zgodnie z art. 13 ust 1 i ust 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego 
przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwanego dalej 
RaDO informuję, że: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy w Pankach jest: Wójt Gminy 
Panki, ul. Tysiąclecia 5, 42-140 Panki. 
2. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy pod adresem e-mail: iodo@panki.pl. 
3.	Celem przetwarzania danych jest przeprowadzenie procedury związanej z realizacją procesu rekrutacji na wolne 
stanowisko urzędnicze, w tym wolne kierownicze stanowisko urzędnicze. 
4. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest: 
a.	wyrażona przez Panią/Pana zgoda - art. 6 ust. 1 lit. "a" RaDO w zakresie w jakim podanie tych danych jest 
dobrowolne. W odniesieniu do takich informacji przysługuje Pani/Panu prawo cofnięcia zgody. Zgodę 
można cofnąć drogą, którą została wyrażona. 
b.	realizacja obowiązków prawnych ciążących na administratorze na podstawie art. 6 ust. 1 lit. "c" RaDO, 
wynikających z ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy. 
5.	Dane osobowe są zabezpieczone zgodnie z obowiązującymi przepisami, a ich odbiorcami mogą być podmioty 
uprawnione na podstawie przepisów prawa oraz podmioty przetwarzające dane w ramach świadczenia usług dla 
administratora. 
6.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do przeprowadzenia procesu rekrutacji na wolne 
stanowisko urzędnicze, w tym wolne kierownicze stanowisko urzędnicze jednak nie dłużej niż przez 6 miesięcy z 
zastrzeżeniem, iż okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres 
przewidziany przez przepisy prawa, jakie mogą mieć związek z realizacją procesu rekrutacji na stanowisko 
urzędnicze. 
7. Posiada Pani/Pan prawo do: 
a. dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania lub uzupełnienia, 

b.	wniesienia skargi o naruszenie zasad ochrony danych osobowych do organu nadzorczego, którym jest 
Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. 
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem udziału w procesie rekrutacji. Konsekwencją 
niepodania danych osobowych będzie brak udziału w procesie rekrutacji.